Intervención terapéutica en las rutinas del día a día: cuando los objetivos tienen sentido

Cuando hablamos de intervención terapéutica, nuestro imaginario colectivo suele llevarnos a una imagen bastante concreta: una sala, un terapeuta y un niño o una niña. Imaginamos un despacho, generalmente blanco, con un espejo a un lado, un escritorio con un ordenador al fondo, una mesa con varias sillas en el centro y armarios llenos de juguetes y materiales.

Los más afortunados cuentan además con una colchoneta, juguetes variados y profesionales capaces de encontrar una forma lúdica de llegar al niño o la niña, con dibujos, juegos y objetos que consiguen convertir aquella sala de terapia en un lugar seguro.

Venimos de ahí.

Y vaya por delante que creemos que el modelo clínico sigue vigente y que el trabajo que se realiza desde este enfoque es bueno y, en determinados casos, necesario. Más adelante hablaremos de ello con mayor profundidad. Sin embargo, también hemos aprendido que, en muchas ocasiones, cuando el trabajo se limita exclusivamente a la sesión terapéutica, puede resultar insuficiente.

Durante años, trabajando desde un modelo fundamentalmente clínico, me encontraba una y otra vez con el mismo dilema.

Conseguir un logro durante una sesión, contárselo a la familia y escuchar como respuesta:

—Sí, pero eso conmigo no lo hace.

Y digo que era un dilema porque, al principio, esa frase incluso puede acariciarte un poco el ego profesional: en mi sesión estoy consiguiendo cosas, conmigo aparecen avances antes que con nadie.

Pero después llega la pregunta verdaderamente importante:

¿Para qué?

¿De qué le sirve a ese niño o a esa niña ser capaz de pedirme pompas o elegir la pelota roja dentro de mi sesión si, cuando llega a casa, no puede pedir agua cuando tiene sed o elegir si esa tarde quiere merendar un sándwich o un yogur?

Ahí es donde el concepto de objetivo terapéutico empieza a cambiar.

El trabajo en las rutinas empieza por escuchar

Trabajar desde las rutinas del día a día comienza siempre por escuchar.

Y escuchar sin juzgar.

Necesitamos conocer a la familia que tenemos delante, saber cómo transcurre su día, cuáles son sus rutinas, qué momentos funcionan, cuáles generan dificultades y, sobre todo, qué les preocupa en este momento.

Porque algunas veces planteamos objetivos terapéuticos perfectamente razonables desde nuestro criterio profesional, pero que se encuentran completamente alejados de lo que esa familia puede asumir en ese momento.

Pongamos un ejemplo.

Tenemos un niño de tres años y medio que utiliza el chupete de manera muy frecuente. Desde el punto de vista profesional tenemos motivos suficientes para plantearnos reducir y posteriormente retirar su uso: la utilización prolongada del chupete se relaciona con alteraciones en la oclusión y en determinadas funciones orales y, además, se ha asociado con un mayor riesgo de otitis recurrentes. El niño de nuestro ejemplo presenta precisamente numerosas otitis serosas y dificultades en el desarrollo del lenguaje.

Nuestro objetivo terapéutico podría parecer evidente:

Retirar el chupete.

Pero todavía no hemos escuchado a la familia.

Cuando lo hacemos descubrimos que ese niño tiene grandes dificultades para dormir, que prácticamente solo consigue conciliar el sueño utilizando el chupete y que existe una importante alteración de toda la rutina de sueño. Sus padres están durmiendo una media de tres o cuatro horas cada noche. Eso, los días buenos.

Entonces probablemente esa familia no va a retirar el chupete.

Y es comprensible.

En este momento su prioridad no es el chupete.

Su prioridad es dormir.

¿Significa esto que debamos olvidar sus posibles consecuencias o que nunca haya que plantearse retirarlo?

No.

Significa que ahora quizá no sea el momento.

Antes tendremos que comprender qué está ocurriendo con el sueño, registrar cómo son esas noches, identificar qué factores pueden estar interfiriendo y acompañar a la familia en aquello que ahora mismo está condicionando de forma más importante su vida cotidiana.

Cuando esa situación sea más sostenible podremos abordar el otro objetivo, que continúa siendo importante tanto para la familia como desde nuestro criterio técnico.

La diferencia es que entonces será un objetivo posible.

Porque un objetivo terapéutico puede ser técnicamente impecable y, aun así, ser completamente inabordable para la persona o la familia que tenemos delante.

Por lo tanto, después de escuchar y tener en cuenta las preocupaciones y prioridades de la familia, planteamos un objetivo. Y entonces aparece una segunda pregunta importante:

¿Dónde tiene más sentido trabajarlo?

Podemos seguir haciéndolo dentro de la terapia. Podemos incorporar a las familias a la sesión en sala, y esta puede ser una muy buena práctica. Nos permite recrear situaciones del día a día, poner estrategias en práctica juntos, escuchar lo que la familia observa, comprobar qué funciona y modificar o ajustar nuestra intervención.

Pero podemos dar un paso más.

Podemos trabajar ese objetivo dentro de la propia rutina.

Y entonces dejamos de estar en una especie de pequeño laboratorio donde tratamos de reproducir la vida cotidiana. De repente, la actividad tiene un significado real para el niño y para su familia.

Además, aparecen muchas más oportunidades de aprendizaje, porque aquello que se trabaja una vez con el profesional puede repetirse después, de manera natural, a lo largo de la semana.

Pongamos otro ejemplo.

Tenemos una niña de cuatro años con un lenguaje verbal limitado, pero con una buena intención comunicativa. Presenta también dificultades relacionadas con las funciones ejecutivas: le cuesta elegir, resolver pequeñas situaciones cotidianas o encontrar alternativas cuando algo no sale como esperaba. Todo ello genera bastante frustración.

Se decide introducir un sistema aumentativo y alternativo de comunicación, en este caso un comunicador robusto.

Podríamos trabajar su uso dentro de una sesión terapéutica. Pero primero hablamos con la familia y buscamos una rutina en la que ese comunicador pueda tener una función real.

Encontramos un momento muy concreto: después de la ducha.

Es una parte tranquila del día, la familia dispone de algo más de tiempo y aprovechan ese momento para ponerse el pijama y elegir juntos la ropa que llevará al día siguiente.

Tenemos una oportunidad perfecta.

Podemos preparar un tablero de comunicación que incluya vocabulario núcleo y también vocabulario específico relacionado con esa rutina: prendas de vestir, colores y expresiones como me gusta, no me gusta, quiero este, otro, es bonito o no quiero.

El lunes a las siete de la tarde acudimos al domicilio y realizamos la actividad con la niña y su familia. Modelamos el uso del comunicador, observamos cómo participa, ayudamos a los adultos a utilizarlo dentro de la conversación y hacemos los primeros ajustes.

Pero el aprendizaje no termina cuando nosotros salimos por la puerta.

Hasta que volvamos el lunes siguiente, esa niña tiene otras siete oportunidades de participar en la misma rutina.

Y durante esa semana pueden ocurrir muchas cosas.

La familia puede descubrir que falta una palabra que utilizan constantemente. Puede comprobar que una expresión no resulta útil, que determinada organización del tablero dificulta la búsqueda o que la niña empieza a utilizar espontáneamente un mensaje que nosotros no habíamos previsto.

Cuando volvemos, no empezamos de cero.

Preguntamos qué ha ocurrido, qué han echado en falta, qué ha funcionado y qué no. Ajustamos el apoyo y continuamos construyendo desde ahí.

La diferencia no está únicamente en haber trabajado dentro de una casa.

La diferencia está en que hemos situado el aprendizaje dentro de una actividad que ya formaba parte de la vida de esa niña y le hemos dado una función real.

Y esto nos lleva a la otra parte imprescindible del trabajo en el día a día: los objetivos funcionales.

Lo primero que tenemos que tener claro es que los objetivos funcionales no están en contraposición con los objetivos terapéuticos. No son dos formas opuestas de trabajar.

El matiz está en cómo trasladamos esos objetivos terapéuticos a la vida cotidiana de esa familia, de manera que puedan ponerse en práctica dentro de actividades reales y significativas.

Si volvemos al ejemplo anterior, podríamos plantearnos objetivos terapéuticos como:

• Utilizar de manera eficaz el SAAC para realizar peticiones.
• Mejorar determinadas funciones ejecutivas, como la capacidad de elegir entre dos opciones.
• Expresar de forma eficaz gustos, preferencias y deseos.

Todos ellos son objetivos perfectamente válidos.

Pero un objetivo funcional podría formularse de esta manera:

"Patricia participará en la elección de la ropa que llevará al día siguiente durante la rutina posterior a la ducha, eligiendo entre dos opciones y expresando con su comunicador cuál prefiere y si le gusta o no, en al menos 5 de 7 días durante tres semanas consecutivas."

¿Veis cómo los objetivos terapéuticos no han desaparecido?

Están dentro del objetivo funcional.

Seguimos trabajando comunicación, uso del SAAC, elección, expresión de preferencias y funciones ejecutivas. La diferencia es que ahora todas esas habilidades aparecen integradas dentro de una actividad concreta que tiene un significado real para Patricia y para su familia.

Y, además, multiplicamos las oportunidades de práctica.

La intervención deja de ser algo que ocurre exclusivamente una vez a la semana cuando llega el terapeuta y pasa a formar parte de una actividad cotidiana. El profesional continúa estando presente: observa, acompaña, revisa, modifica y ajusta la intervención cada semana. Pero entre una sesión y otra, el aprendizaje sigue ocurriendo.

El objetivo funcional no sustituye al objetivo terapéutico.

Le da contexto, significado y una oportunidad real de formar parte de la vida de la persona.

Pero no todos los objetivos terapéuticos pueden ni necesitan trasladarse de forma natural a un objetivo funcional, y no pasa nada.

No pretendemos convertir a las familias en terapeutas. No se trata de eso.

Hay objetivos, dificultades y momentos del desarrollo que necesitan una intervención específica y directa por parte de un profesional. Por ejemplo, un niño o una niña con determinadas dificultades de deglución puede necesitar una intervención específica en logopedia; del mismo modo, una espasticidad en miembros inferiores puede requerir un abordaje específico desde fisioterapia. Y podríamos poner muchos otros ejemplos.

Por eso es tan importante entender que no existen verdades absolutas ni modelos que sirvan para todo.

La pregunta no debería ser: "¿Cómo puedo hacer que este niño encaje en mi forma de trabajar?"

La pregunta debería ser: "¿Qué tipo de intervención necesita este niño en este momento?"

A veces será una intervención muy vinculada a sus rutinas y contextos cotidianos. Otras veces necesitará un trabajo clínico específico. Y en muchos casos ambas formas de intervención podrán convivir y complementarse.

Lo importante es adaptar la intervención al niño o a la niña, y no adaptar al niño al modelo de intervención que nosotros, como profesionales, sabemos o preferimos utilizar.

Y aquí hay otra idea que merece quedar muy clara:

Las familias no son terapeutas, ni deben convertirse en ello.

Cuando trabajamos dentro de las rutinas no estamos pidiendo a madres y padres que pasen el día pensando en objetivos, registrando respuestas o convirtiendo cada actividad cotidiana en una sesión de terapia.

Lo que intentamos proporcionar son herramientas que faciliten la comunicación, la participación y la autonomía dentro de situaciones que ya existen.

La hora del baño sigue siendo la hora del baño. La merienda sigue siendo la merienda. Vestirse, jugar, salir al parque o preparar la mochila siguen siendo momentos de la vida familiar.

Nuestro trabajo consiste en detectar qué pequeñas modificaciones, apoyos o estrategias pueden hacer que esos momentos sean más accesibles y ofrezcan oportunidades de aprendizaje, sin convertirlos en una carga.

Porque si para mantener una intervención necesitamos que una familia viva permanentemente pendiente de la terapia, probablemente tendremos que volver a preguntarnos si esa intervención está realmente adaptada a su vida.

Al final, quizá todo se reduzca a una pregunta sencilla:

¿Esto que estamos trabajando está ayudando realmente a esta persona a vivir mejor su día a día?

Porque la intervención terapéutica no debería medirse únicamente por lo que un niño consigue hacer durante una sesión, sino por la capacidad que tiene ese aprendizaje para acompañarle fuera de ella: en casa, en el colegio, en el parque, con sus hermanos, durante una comida o en cualquiera de los pequeños momentos que forman su vida.

Trabajar desde las rutinas y plantear objetivos funcionales puede ayudarnos a acercar la intervención a esos momentos reales, a multiplicar oportunidades de aprendizaje y a dar un sentido más profundo a muchas de las habilidades que trabajamos.

Pero no es una fórmula universal.

Habrá momentos en los que la mejor intervención ocurra dentro de una rutina cotidiana y otros en los que sea necesaria una intervención clínica específica. Habrá objetivos que puedan integrarse con facilidad en la vida familiar y otros que necesiten un espacio, una técnica o un profesional concreto.

Lo importante no es defender un modelo.

Lo importante es elegir con criterio, y ayudar a las familias en su decisión de la manera más ética posible.

Escuchar a la persona y a su familia, conocer sus necesidades, utilizar la evidencia disponible y preguntarnos continuamente si la intervención que estamos ofreciendo es realmente la que más puede ayudarles en este momento.

Porque cuando un objetivo tiene sentido, deja de ser solamente algo que queremos conseguir en terapia.

Empieza a formar parte de la vida.

Para saber más

Es posible que, después de leer este artículo, quieras profundizar un poco más en el trabajo basado en rutinas, los contextos cotidianos y los objetivos funcionales.

Este enfoque cuenta con una amplia trayectoria dentro de la atención temprana y ha sido desarrollado y estudiado por diferentes autores desde la evidencia científica.

A continuación, os proponemos algunas referencias que pueden ayudar a comprender mejor sus fundamentos, sus aplicaciones y también la importancia de adaptar siempre la intervención a las necesidades reales de cada niño, niña y familia.

• Robin McWilliam — Modelo basado en rutinas, entrevista basada en rutinas y formulación de objetivos funcionales.
  McWilliam, R. A. (2010). Routines-Based Early Intervention: Supporting Young Children and Their Families. Paul H. Brookes Publishing.
• Carl J. Dunst, Carol M. Trivette y Mary Beth Bruder — Prácticas centradas en la familia y oportunidades naturales de aprendizaje en las actividades cotidianas.
  Dunst, C. J., Bruder, M. B., Trivette, C. M., & Hamby, D. W. (2006). "Everyday Activity Settings, Natural Learning Environments, and Early Intervention Practices." Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities, 3(1), 3–10.
• Michael J. Guralnick — Enfoque sistémico del desarrollo y de la intervención temprana, teniendo en cuenta al niño, la familia y su contexto.
  Guralnick, M. J. (2011). "Why Early Intervention Works: A Systems Perspective." Infants & Young Children, 24(1), 6–28.
• Division for Early Childhood (DEC) — Prácticas recomendadas en atención temprana centradas en la familia, los entornos naturales y la participación.
  Division for Early Childhood. (2014). DEC Recommended Practices in Early Intervention/Early Childhood Special Education.
• Pau García-Grau, Gabriel Martínez-Rico, Robin A. McWilliam y Dolores Grau — Investigación sobre la aplicación de prácticas centradas en la familia en el contexto español.
  García-Grau, P., Martínez-Rico, G., McWilliam, R. A., & Grau, D. (2021). "Early Intervention and Family-Centeredness in Spain: Description and Profile of Professional Practices." Topics in Early Childhood Special Education, 41(2), 160–172.